Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia, wypełnij go, podpisz i wyślij na nasz adres.

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia z umowy Czasowa niezdolność do pracy

Wypełniony druk oraz wymagane dokumenty prześlij na adres:

Nationale-Nederlanden ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa

Przydatne informacje

  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • zaświadczenie lekarskie(druk ZUS ZLA) o Czasowej niezdolności do pracy; potwierdzające okres przerwy w pracy, lub, jeżeli miał miejsce pobyt w Szpitalu, kartę informacyjną leczenia szpitalnego (kartę wypisu ze Szpitala); w przypadku przeniesienia Ubezpieczonego do innego Szpitali – karty informacyjne leczenia szpitalnego ze wszystkich Szpitali, w których Ubezpieczony przebywał;
  • dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności Nieszczęśliwego wypadku – w przypadku, gdy Czasowa niezdolność do pracy nastąpiła w wyniku Nieszczęśliwego wypadku.

W przypadku, gdy wniosek o wypłatę świadczenia składa inna osoba niż osoba uprawniona do otrzymania świadczenia, wymagany jest dokument pełnomocnictwa;

  • Pracownik Nationale-Nederlanden 
  • Organ wydający dokument
  • Notariusz 

Aby otrzymać środki z ubezpieczenia, należy wypełnić wniosek o wypłatę świadczenia wraz z załączonymi dokumentami. Jeżeli przedstawione dokumenty okażą się niewystarczające do podjęcia decyzji, poinformujemy Cię, jakie dodatkowe dokumenty są jeszcze wymagane do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia.

Wszystkie dokumenty niezbędne do wypłaty świadczenia powinny być dostarczone w oryginałach lub czytelnych kopiach potwierdzonych za zgodność z oryginałem.

Wypłata świadczenia z tytułu zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie następuje w terminie określonym w Ogólnych warunkach, które mają zastosowanie do danej umowy ubezpieczenia.