Wypełnij wniosek o wypłatę świadczenia online. Zdarzenie będziesz mógł zgłosić bez wychodzenia z domu. Przed rozpoczęciem wypełniania wniosku sprawdź, czy dysponujesz kompletem dokumentów potrzebnych do złożenia wniosku. Listy potrzebnych dokumentów znajdziesz poniżej.

Zgłoś zdarzenie

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia, wypełnij go, podpisz i wyślij na nasz adres.

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia 

Wypełniony druk oraz wymagane dokumenty prześlij na adres:

Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
ul. Topiel 12
00-342 Warszawa

Jakich dokumentów będziesz potrzebować?

  • Wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego,
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego
  • odpis badania potwierdzającego wykonanie specjalistycznego leczenia będącego podstawą złożenia wniosku o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu umowy dodatkowej
  • Wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego,
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego
  • zwolnienie lekarskie wydane przez szpital
  • Wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego
  • skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wystawionego przez lekarza i  potwierdzonego przez osobę upoważnioną przez Narodowy Fundusz Zdrowia zgodnie z ogólnie obowiązującymi przepisami prawa
  • dokumentacja medycznej potwierdzająca odbycie pobytu w Sanatorium
  • Wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego,
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego określająca okres pobytu na OiOM, w przypadku pobytu na OiOM,
  • raport policyjny lub inny dokument potwierdzający zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku, jeśli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem.
W przypadku Nieszczęśliwego Wypadku (dalej „NW”) - Kwestionariusz uzupełniający do wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu zdarzenia w skutek NW (wypełnienie kwestionariusza jest nieobowiązkowe, ale przyspieszy rozpatrzenie wniosku).

Aby otrzymać środki z ubezpieczenia należy wypełnić wniosek o wypłatę świadczenia wraz z załączonymi dokumentami. Jeżeli przedstawione dokumenty okażą się niewystarczające do podjęcia decyzji, poinformujemy Cię, jakie dodatkowe dokumenty są jeszcze wymagane do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia.

Wszystkie dokumenty niezbędne do wypłaty świadczenia powinny być dostarczone w oryginałach lub czytelnych kopiach.

Wypłata świadczenia z tytułu zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie następuje w terminie określonym w Ogólnych warunkach, które mają zastosowanie do danej umowy ubezpieczenia.