Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia, wypełnij go, podpisz i wyślij na nasz adres.

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia Niezdolność do samodzielnego życia lub pracy 

Wypełniony druk oraz wymagane dokumenty prześlij na adres:

Nationale-Nederlanden ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa

Przydatne informacje

  • dokument potwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej zdarzenie; 
  • dokumentacja medyczna z przebiegu leczenia potwierdzająca wystąpienie Niezdolności do pracy lub Niezdolności do samodzielnego życia (np. karta informacyjna leczenia szpitalnego, zaświadczenia lekarskie, dokumentacja leczenia ambulatoryjnego, wyniki badań);
  • orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniach społecznych.;
  • dokument potwierdzający zajście i okoliczności wypadku (np. notatka urzędowa z policji lub inny dokument, jeżeli wypadek był przyczyną Niezdolności do samodzielnego życia lub Niezdolności do pracy;
  • w przypadku Nieszczęśliwego Wypadku (dalej „NW”) - Kwestionariusz uzupełniający do wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu zdarzenia w skutek NW (wypełnienie kwestionariusza jest nieobowiązkowe, ale przyspieszy rozpatrzenie wniosku).

Pobierz kwestionariusz

  • w przypadku, gdy wniosek o wypłatę świadczenia składa inna osoba niż osoba uprawniona do otrzymania świadczenia, wymagany jest dokument pełnomocnictwa;
  • rodzic/opiekun prawny składający wniosek o wypłatę świadczenia w imieniu osoby małoletniej jest zobowiązany załączyć uprawnienie do występowania w imieniu tej osoby (rodzic – skrócony odpis aktu urodzenia dziecka; opiekun prawny – zaświadczenie sądu opiekuńczego o ustanowieniu opiekunem).
  • Pracownik Nationale-Nederlanden 
  • Organ wydający dokument
  • Notariusz
Tylko jeśli w toku postępowania zachodzi taka potrzeba. Jest to wskazane szczególnie, gdy zaistnieje konieczność ustalenia wysokości świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz innych następstw wypadku lub choroby. Skontaktujemy się wówczas z Tobą w celu uzgodnienia terminu i miejsca badania, które przeprowadzi lekarz orzecznik. Koszty badań lekarskich pokrywa Nationale-Nederlanden 

Aby otrzymać środki z ubezpieczenia, należy wypełnić wniosek o wypłatę świadczenia wraz z załączonymi dokumentami. Jeżeli przedstawione dokumenty okażą się niewystarczające do podjęcia decyzji, poinformujemy Cię, jakie dodatkowe dokumenty są jeszcze wymagane do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia.

Wszystkie dokumenty niezbędne do wypłaty świadczenia powinny być dostarczone w oryginałach lub czytelnych kopiach potwierdzonych za zgodność z oryginałem.

Wypłata świadczenia z tytułu zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie następuje w terminie określonym w Ogólnych warunkach, które mają zastosowanie do danej umowy ubezpieczenia.