Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia, wypełnij go, podpisz i wyślij na nasz adres.

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia z umowy Pobyt w szpitalu wskutek Nieszczęśliwego wypadku

Wypełniony druk oraz wymagane dokumenty prześlij na adres:

Nationale-Nederlanden ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa

Przydatne informacje

  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość  i datę urodzenia Ubezpieczonego
  • karta informacyjna leczenia szpitalnego (karta wypisu ze Szpitala); w przypadku przeniesienia Ubezpieczonego do innego Szpitala – karty informacyjne leczenia szpitalnego ze wszystkich Szpitali, w których Ubezpieczony przebywał
  • dokumentacja leczenia ambulatoryjnego i wyniki badań
  • notatka urzędowa z policji opisująca okoliczności NW lub w przypadku, gdy nie była wzywana policja oświadczenie opisujące okoliczności NW (jeżeli osoba uprawniona do świadczenia nie posiada notatki urzędowej z policji – prosimy podać informacje umożliwiające jej uzyskanie, tj. nazwę i adres instytucji, która ją posiada)
  • opinia lekarska i wyniki badań oraz inne dokumenty niezbędne do określenia tytułu wypłaty – na wniosek Nationale‑Nederlanden

    W przypadku, gdy wniosek o wypłatę świadczenia składa inna osoba niż osoba uprawniona do otrzymania świadczenia, wymagany jest dokument pełnomocnictwa;
  • Pracownik Nationale-Nederlanden 
  • Organ wydający dokument
  • Notariusz 

Aby otrzymać środki z ubezpieczenia, należy wypełnić wniosek o wypłatę świadczenia wraz z załączonymi dokumentami. Jeżeli przedstawione dokumenty okażą się niewystarczające do podjęcia decyzji, poinformujemy Cię, jakie dodatkowe dokumenty są jeszcze wymagane do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia.

Wszystkie dokumenty niezbędne do wypłaty świadczenia powinny być dostarczone w oryginałach lub czytelnych kopiach potwierdzonych za zgodność z oryginałem.

Wypłata świadczenia z tytułu zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie następuje w terminie określonym w Ogólnych warunkach, które mają zastosowanie do danej umowy ubezpieczenia.