Wypełnij wniosek o wypłatę świadczenia online. Zdarzenie będziesz mógł zgłosić bez wychodzenia z domu. Przed rozpoczęciem wypełniania wniosku sprawdź, czy dysponujesz kompletem dokumentów potrzebnych do złożenia wniosku. Listy potrzebnych dokumentów znajdziesz poniżej.

Zgłoś zdarzenie

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia, wypełnij go, podpisz i wyślij na nasz adres.

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia 

Wypełniony druk oraz wymagane dokumenty prześlij na adres:

Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
ul. Topiel 12
00-342 Warszawa

Jakich dokumentów będziesz potrzebować

  • wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego,
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego określająca okres pobytu na OiOM, w przypadku pobytu na OiOM,
  • raport policyjny lub inny dokument potwierdzający zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku, jeśli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem.
  • Wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego,
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego określająca okres pobytu na OiOM, w przypadku pobytu na OiOM.
  • Wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego,
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego określająca okres pobytu na OiOM, w przypadku pobytu na OiOM,
  • raport policyjny lub innych dokument potwierdzający zajście i okoliczności wypadku komunikacyjnego.
  • Wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego,
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego określająca okres pobytu na OiOM, w przypadku pobytu na OiOM,
  • protokół powypadkowy z ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku lub karty wypadku, sporządzonych zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi świadczeń z tytułu wypadków przypracy lub innych dokumentów dotyczących wypadku przy pracy.
  • Wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego,
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • odpis aktu małżeństwa (aktualny, nie starszy niż 3 miesiące) lub odpis aktu małżeństwa ze straszą datą wydania wraz z podpisanym oświadczeniem (wzór oświadczenia -pobierz),
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego Małżonka,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego Małżonka określająca okres pobytu na OiOM, w przypadku pobytu na OiOM,
  • raport policyjny lub inny dokument potwierdzający zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku, jeśli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem.
  • Wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego,
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • odpis aktu urodzenia Dziecka,
  • karty informacyjne z leczenia szpitalnego Dziecka,
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego Dziecka określająca okres pobytu na OiOM, w przypadku pobytu na OiOM,
  • raport policyjny lub inny dokument potwierdzający zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku, jeśli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem,
  • ważna legitymacja szkolna lub legitymacja studencka w przypadku, kiedy Dziecko w momencie zdarzenia ubezpieczeniowego miało ukończony 18 rok życia.
W przypadku Nieszczęśliwego Wypadku (dalej „NW”) - Kwestionariusz uzupełniający do wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu zdarzenia w skutek NW (wypełnienie kwestionariusza jest nieobowiązkowe, ale przyspieszy rozpatrzenie wniosku).

Aby otrzymać środki z ubezpieczenia należy wypełnić wniosek o wypłatę świadczenia wraz z załączonymi dokumentami. Jeżeli przedstawione dokumenty okażą się niewystarczające do podjęcia decyzji, poinformujemy Cię, jakie dodatkowe dokumenty są jeszcze wymagane do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia.

Wszystkie dokumenty niezbędne do wypłaty świadczenia powinny być dostarczone w oryginałach lub czytelnych kopiach.

Wypłata świadczenia z tytułu zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie następuje w terminie określonym w Ogólnych warunkach, które mają zastosowanie do danej umowy ubezpieczenia.