Wypełnij wniosek o wypłatę świadczenia online. Zdarzenie będziesz mógł zgłosić bez wychodzenia z domu. Przed rozpoczęciem wypełniania wniosku sprawdź, czy dysponujesz kompletem dokumentów potrzebnych do złożenia wniosku. Listy potrzebnych dokumentów znajdziesz poniżej.

Zgłoś zdarzenie

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia, wypełnij go, podpisz i wyślij na nasz adres.

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania/nowotworu

Wypełniony druk oraz wymagane dokumenty prześlij na adres:

Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
ul. Topiel 12
00-342 Warszawa

Jakich dokumentów będziesz potrzebować?

  • Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania,
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • karty informacyjne z leczenia szpitalnego,
  • karty leczenia ambulatoryjnego i wyników badań,
  • opinia lekarza prowadzącego,
  • odpis badania potwierdzającego wykonanie zabiegu lub wystąpienie jednostki chorobowej będącej podstawą złożenia wniosku o wypłatę świadczenia.
  • Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania,
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • karty informacyjne z leczenia szpitalnego Małżonka,
  • karty leczenia ambulatoryjnego i wyników badań Małżonka,
  • opinia lekarza prowadzącego,
  • odpis aktu małżeństwa (aktualny, nie starszy niż 3 miesiące) lub odpis aktu małżeństwa ze straszą datą wydania wraz z podpisanym oświadczeniem (wzór oświadczenia),
  • odpis badania potwierdzającego wykonanie zabiegu lub wystąpienie jednostki chorobowej będącej podstawą złożenia wniosku o wypłatę świadczenia.
  • Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania,
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
  • odpis aktu urodzenia Dziecka,
  • karty informacyjne z leczenia szpitalnego Dziecka,
  • karty leczenia ambulatoryjnego i wyników badań Dziecka,
  • opinia lekarza prowadzącego,
  • ważna legitymacja szkolna lub legitymacja studencka w przypadku, kiedy Dziecko w momencie zdarzenia ubezpieczeniowego miało ukończony 18 rok życia,
  • odpis badania potwierdzającego wykonanie zabiegu lub wystąpienie jednostki chorobowej będącej podstawą złożenia wniosku o wypłatę świadczenia.
W przypadku Nieszczęśliwego Wypadku (dalej „NW”) w zdarzeniach: powazne zachorowanie, niezdolnosc do pracy, leczenie specjalistyczne, smierć ubezpieczonego, ubezpieczenie członka rodziny, pobyt w szpitalu.

Aby otrzymać środki z ubezpieczenia należy wypełnić wniosek o wypłatę świadczenia wraz z załączonymi dokumentami. Jeżeli przedstawione dokumenty okażą się niewystarczające do podjęcia decyzji, poinformujemy Cię, jakie dodatkowe dokumenty są jeszcze wymagane do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia.

Wszystkie dokumenty niezbędne do wypłaty świadczenia powinny być dostarczone w oryginałach lub czytelnych kopiach.

Wypłata świadczenia z tytułu zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie następuje w terminie określonym w Ogólnych warunkach, które mają zastosowanie do danej umowy ubezpieczenia.