Wypełnij wniosek o wypłatę świadczenia online. Zdarzenie będziesz mógł zgłosić bez wychodzenia z domu. Przed rozpoczęciem wypełniania wniosku sprawdź, czy dysponujesz kompletem dokumentów potrzebnych do złożenia wniosku. Listy potrzebnych dokumentów znajdziesz poniżej.

Zgłoś zdarzenie

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia, wypełnij go, podpisz i wyślij na nasz adres.

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia Poważne zachorowanie

Wypełniony druk oraz wymagane dokumenty prześlij na adres:

Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
ul. Topiel 12
00-342 Warszawa

Przydatne informacje

  • dokument potwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej zdarzenie;
  • karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
  • dokumentacja medyczna dotycząca poważnego zachorowania;
  • odpis badania potwierdzającego rozpoznanie jednostki chorobowej będącej podstawą złożenia wniosku dotyczącego wypłaty świadczenia;

 oraz:

  • w przypadku, gdy wniosek o wypłatę świadczenia składa inna osoba niż osoba uprawniona do otrzymania świadczenia, wymagany jest dokument pełnomocnictwa;
  • rodzic/opiekun prawny składający wniosek o wypłatę świadczenia w imieniu osoby małoletniej jest zobowiązany załączyć uprawnienie do występowania w imieniu tej osoby (rodzic – skrócony odpis aktu urodzenia dziecka; opiekun prawny – zaświadczenie sądu opiekuńczego o ustanowieniu opiekunem).
  • Pracownik Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A.
  • Organ wydający dokument
  • Notariusz 

Aby otrzymać środki z ubezpieczenia, należy wypełnić wniosek o wypłatę świadczenia wraz z załączonymi dokumentami. Jeżeli przedstawione dokumenty okażą się niewystarczające do podjęcia decyzji, poinformujemy Cię, jakie dodatkowe dokumenty są jeszcze wymagane do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia.

Wszystkie dokumenty niezbędne do wypłaty świadczenia powinny być dostarczone w oryginałach lub czytelnych kopiach potwierdzonych za zgodność z oryginałem.

Wypłata świadczenia z tytułu zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie następuje w terminie określonym w Ogólnych warunkach, które mają zastosowanie do danej umowy ubezpieczenia.