Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia, wypełnij go, podpisz i wyślij na nasz adres.

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia Śmierć osoby objętej ubezpieczeniem

Wypełniony druk oraz wymagane dokumenty prześlij na adres:

Nationale-Nederlanden ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa

Przydatne informacje

W razie Śmierci Ubezpieczonego

  • dokument potwierdzający tożsamość osoby zgłaszającej zdarzenie;
  • odpis skrócony aktu zgonu;
  • karta statystyczna do karty zgonu lub zaświadczenie lekarskie zawierające dokładne dane osoby zmarłej, datę i przyczynę śmierci oraz pieczątkę szpitala i lekarza wystawiającego zaświadczenie z podaną przyczyną śmierci;
  • w przypadku Nieszczęśliwego Wypadku (dalej „NW”) postanowienie z Prokuratury lub notatka urzędowa z policji opisująca okoliczności NW (jeżeli osoba składająca wniosek nie posiada takich dokumentów – prosimy o podanie informacji umożliwiających ich uzyskanie, tj. nazwy i adresu podmiotu, który je posiada).

Pobierz kwestionariusz

oraz:

  • w przypadku, gdy wniosek o wypłatę świadczenia składa inna osoba niż osoba uprawniona do otrzymania świadczenia, wymagany jest dokument pełnomocnictwa;
  • rodzic/opiekun prawny składający wniosek o wypłatę świadczenia w imieniu osoby małoletniej jest zobowiązany załączyć uprawnienie do występowania w imieniu tej osoby (rodzic – skrócony odpis aktu urodzenia dziecka; opiekun prawny – zaświadczenie sądu opiekuńczego o ustanowieniu opiekunem).

 

  • Pracownik Nationale-Nederlanden
  • Organ wydający dokument
  • Notariusz

Aby otrzymać środki z ubezpieczenia, należy wypełnić wniosek o wypłatę świadczenia wraz z załączonymi dokumentami. Jeżeli przedstawione dokumenty okażą się niewystarczające do podjęcia decyzji, poinformujemy Cię, jakie dodatkowe dokumenty są jeszcze wymagane do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia.

Wszystkie dokumenty niezbędne do wypłaty świadczenia powinny być dostarczone w oryginałach lub czytelnych kopiach potwierdzonych za zgodność z oryginałem.

Wypłata świadczenia z tytułu zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie następuje w terminie określonym w Ogólnych warunkach, które mają zastosowanie do danej umowy ubezpieczenia.