Wypełnij wniosek o wypłatę świadczenia online. Zdarzenie będziesz mógł zgłosić bez wychodzenia z domu. Przed rozpoczęciem wypełniania wniosku sprawdź, czy dysponujesz kompletem dokumentów potrzebnych do złożenia wniosku. Listy potrzebnych dokumentów znajdziesz poniżej.

Zgłoś zdarzenie

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia, wypełnij go, podpisz i wyślij na nasz adres.

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia 

Wypełniony druk oraz wymagane dokumenty prześlij na adres:

Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
ul. Topiel 12
00-342 Warszawa

Jakich dokumentów będziesz potrzebować?

  • wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego;
  • odpis aktu zgonu Ubezpieczonego;
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Uposażonego lub innej osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia;
  • zaświadczenie stwierdzające przyczynę śmierci, wystawione przez lekarza lub odnośne władze;
  • raport policyjny, jeśli był sporządzany.
  • wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego;
  • odpis aktu zgonu Ubezpieczonego;
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Uposażonego lub innej osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia;
  • zaświadczenie stwierdzające przyczynę śmierci, wystawione przez lekarza lub odnośne władze;
  • dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku, np. raport policyjny, jeśli był sporządzany.
  • wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego;
  • odpis aktu zgonu Ubezpieczonego;
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Uposażonego lub innej osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia;
  • zaświadczenie stwierdzające przyczynę śmierci, wystawione przez lekarza lub odnośne władze;
  • protokół powypadkowego z ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku lub karty wypadku, sporządzonych zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi świadczeń z tytułu wypadków przy pracy lub innych dokumentów dotyczących wypadku przy pracy.
  • wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego;
  • odpis aktu zgonu Ubezpieczonego;
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Uposażonego lub innej osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia;
  • zaświadczenie stwierdzające przyczynę śmierci, wystawione przez lekarza lub odnośne władze;
  • raport policyjny lub innych dokument potwierdzający zajście i okoliczności wypadku komunikacyjnego.
  • wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego;
  • odpis aktu zgonu;
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Uposażonego lub innej osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia;
  • zaświadczenie stwierdzające przyczynę śmierci, wystawione przez lekarza lub odnośne władze;
  • pełna dokumentacja medyczna z przebiegu leczenia;
  • wynik sekcji zwłok, jeśli była przeprowadzona.
  • wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego;
  • odpis aktu zgonu Małżonka;
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego;
  • zaświadczenie stwierdzające przyczynę śmierci Małżonka, wystawione przez lekarza lub odnośne władze;
  • odpis aktu małżeństwa;
  • dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku, np. raport policyjny, jeśli był sporządzany.
  • wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego;
  • odpis aktu zgonu Ubezpieczonego;
  • zaświadczenie stwierdzające przyczynę śmierci Ubezpieczonego, wystawione przez lekarza lub odpowiedne władze;
  • akt urodzenia się Dziecka;
  • dokumenty uprawniające do odbioru świadczenia w imieniu małoletniego Dziecka;
  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby uprawnionej do odbioru świadczenia
W przypadku Nieszczęśliwego Wypadku (dalej „NW”) - Kwestionariusz uzupełniający do wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu zdarzenia w skutek NW (wypełnienie kwestionariusza jest nieobowiązkowe, ale przyspieszy rozpatrzenie wniosku).

Aby otrzymać środki z ubezpieczenia należy wypełnić wniosek o wypłatę świadczenia wraz z załączonymi dokumentami. Jeżeli przedstawione dokumenty okażą się niewystarczające do podjęcia decyzji, poinformujemy Cię, jakie dodatkowe dokumenty są jeszcze wymagane do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia.

Wszystkie dokumenty niezbędne do wypłaty świadczenia powinny być dostarczone w oryginałach lub czytelnych kopiach.

Wypłata świadczenia z tytułu zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie następuje w terminie określonym w Ogólnych warunkach, które mają zastosowanie do danej umowy ubezpieczenia.