Wypełnij wniosek o wypłatę świadczenia online. Zdarzenie będziesz mógł zgłosić bez wychodzenia z domu. Przed rozpoczęciem wypełniania wniosku sprawdź, czy dysponujesz kompletem dokumentów potrzebnych do złożenia wniosku. Listy potrzebnych dokumentów znajdziesz poniżej.

Zgłoś zdarzenie

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia, wypełnij go, podpisz i wyślij na nasz adres.

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia Uszkodzenie ciała

Wypełniony druk oraz wymagane dokumenty prześlij na adres:

Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
ul. Topiel 12
00-342 Warszawa

Przydatne informacje

  • urzędowy dokument potwierdzający tożsamość osoby występującej z wnioskiem;
  • dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy;
  • dokumentacja medyczna z leczenia następstw wypadku;
  • postanowienie z prokuratury lub notatka urzędowa z policji opisująca okoliczności wypadku;
  • protokół powypadkowy BHP w przypadku wypadku w pracy;
  • prawo jazdy, jeżeli ubezpieczony w chwili zdarzenia kierował pojazdem;
  • w przypadku Nieszczęśliwego Wypadku (dalej „NW”) - Kwestionariusz uzupełniający do wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu zdarzenia w skutek NW (wypełnienie kwestionariusza jest nieobowiązkowe, ale przyspieszy rozpatrzenie wniosku).

Pobierz kwestionariusz

oraz:

  • dokument pełnomocnictwa, w przypadku gdy wniosek o wypłatę świadczenia składa inna osoba niż osoba uprawniona do otrzymania świadczenia.
  • Pracownik Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A.
  • Organ wydający dokument
  • Notariusz
Tylko jeśli w toku postępowania zachodzi taka potrzeba. Jest to wskazane szczególnie, gdy zaistnieje konieczność ustalenia wysokości świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz innych następstw wypadku lub choroby. Skontaktujemy się wówczas z Tobą w celu uzgodnienia terminu i miejsca badania, które przeprowadzi lekarz orzecznik. Koszty badań lekarskich pokrywa Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.

Aby otrzymać środki z ubezpieczenia, należy wypełnić wniosek o wypłatę świadczenia wraz z załączonymi dokumentami. Jeżeli przedstawione dokumenty okażą się niewystarczające do podjęcia decyzji, poinformujemy Cię, jakie dodatkowe dokumenty są jeszcze wymagane do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia.

Wszystkie dokumenty niezbędne do wypłaty świadczenia powinny być dostarczone w oryginałach lub czytelnych kopiach potwierdzonych za zgodność z oryginałem.

Wypłata świadczenia z tytułu zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie następuje w terminie określonym w Ogólnych warunkach, które mają zastosowanie do danej umowy ubezpieczenia.