Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia, wypełnij go, podpisz i wyślij na nasz adres.

Pobierz wniosek o wypłatę świadczenia z umowy Utrata pracy

Wypełniony druk oraz wymagane dokumenty prześlij na adres:

Nationale-Nederlanden ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa

Przydatne informacje

  • kopia urzędowego dokumentu potwierdzającego tożsamość uprawnionego do Świadczenia
  • zaświadczenie o nadaniu Ubezpieczonemu Statusu Bezrobotnego wydanym zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa
  • dowód pobrania zasiłku dla bezrobotnych lub zaświadczenie o prawie do zasiłku dla bezrobotnych dotyczącym miesiąca, za który Ubezpieczony wnioskuje o wypłatę Świadczenia, a gdy okres pobrania zasiłku się skończył – aktualne zaświadczenie potwierdzające Status Bezrobotnego
  • dla osób wykonujących pracę na podstawie stosunku pracy lub na podstawie stosunku służbowego - dokumentem potwierdzającym rozwiązanie umowy o pracę na czas określony lub umowy o pracę na czas nieokreślony, stosunku służbowego lub kontraktu menedżerskiego (odpowiednio: świadectwem prac albo oświadczeniem pracodawcy o rozwiązaniu stosunku pracy, stosunku służbowego lub kontraktu menedżerskiego) i wskazującym przyczynę i podstawę prawną rozwiązania tej umowy
  • dla osób prowadzących Działalność gospodarczą:
    - dokument potwierdzający, że Ubezpieczony przez okres co najmniej 6 miesięcy kalendarzowych poprzedzających zawarcie Umowy ubezpieczenia, prowadził w sposób nieprzerwany Działalność gospodarczą (za przerwę uważa się także okres zawieszenia prowadzenia Działalności gospodarczej) i nie został w tym czasie złożony wniosek o wykreślenie wpisu przedsiębiorstwa Ubezpieczonego z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEiDG) lub wniosek o ogłoszenie upadłości przedsiębiorcy (Ubezpieczonego)
    - zaświadczenie o wykreśleniu wpisu przedsiębiorstwa Ubezpieczonego z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEiDG) lub postanowieniem sądu o ogłoszeniu upadłości lub postanowieniem sądu oddalającym wniosek o ogłoszenie upadłości z tego powodu, że majątek przedsiębiorcy (Ubezpieczonego) nie wystarczy na pokrycie kosztów postępowania sądowego, albo
    - oświadczenie Ubezpieczonego wskazującym podstawę prawną, która bezpośrednio wpłynęła na wyrejestrowanie prowadzonej przez niego Działalności gospodarczej oraz zaświadczenie o wykreśleniu wpisu przedsiębiorstwa Ubezpieczonego z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEiDG), albo
    - oświadczenie pracodawcy o rozwiązaniu umowy cywilno-prawnej, w ramach której Ubezpieczony wykonywał Działalność gospodarczą oraz zaświadczenie o wykreśleniu wpisu przedsiębiorstwa Ubezpieczonego z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEiDG),

W przypadku, gdy z wnioskiem o wypłatę świadczenia występuje inna osoba niż Ubezpieczony wymagane jest przedstawienie dokumentu pełnomocnictwa do reprezentowania tej osoby.

  • Pracownik Nationale-Nederlanden 
  • Organ wydający dokument
  • Notariusz 

Aby otrzymać środki z ubezpieczenia, należy wypełnić wniosek o wypłatę świadczenia wraz z załączonymi dokumentami. Jeżeli przedstawione dokumenty okażą się niewystarczające do podjęcia decyzji, poinformujemy Cię, jakie dodatkowe dokumenty są jeszcze wymagane do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia.

Wszystkie dokumenty niezbędne do wypłaty świadczenia powinny być dostarczone w oryginałach lub czytelnych kopiach potwierdzonych za zgodność z oryginałem.

Wypłata świadczenia z tytułu zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego określonego w umowie następuje w terminie określonym w Ogólnych warunkach, które mają zastosowanie do danej umowy ubezpieczenia.